自改革開(kāi)放以來(lái)，深圳醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“廣覆蓋、保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總原則，不斷進(jìn)行有益的探索及實(shí)踐，經(jīng)歷五次較大的政策調(diào)整，在醫(yī)療保障方面明顯增強(qiáng)了老百姓的獲得感和安全感，目前已初步形成了較為完善、具有深圳地方特色的“多層次、多機(jī)制、多形式、多渠道、多方式、多選擇、多待遇、少繳費(fèi)、少跑腿”七多兩少全民醫(yī)保體系。
?。ㄒ唬┮浴靶〔娇炫堋钡摹鞍氩讲呗浴保_(kāi)醫(yī)保制度改革之先河，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保體系的健全及完善。
深圳醫(yī)保以問(wèn)題為導(dǎo)向，以需求為導(dǎo)向，積極進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新。近30年來(lái)，采取“小步快跑”的“半步策略”，從改革調(diào)研試點(diǎn)、建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度、建立多形式的基本醫(yī)療制度，到建立全民醫(yī)保體系、再到邁入完善全民醫(yī)保體系的現(xiàn)階段，不斷深化醫(yī)療保障改革，穩(wěn)步提升保障水平及質(zhì)量。自1989年3月，深圳市被國(guó)家體改委確定為社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)城市后，開(kāi)始對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行調(diào)研。隨后成立深圳市醫(yī)保局，率先在全國(guó)實(shí)現(xiàn)原有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度一體化，打破干部和職工身份界限，實(shí)行了統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開(kāi)醫(yī)保制度改革之先河。隨后建立多層次基本醫(yī)療制度，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，增設(shè)地方補(bǔ)充醫(yī)保，深圳特色醫(yī)保體系隨之健全。2014年以后，全面邁進(jìn)完善全民醫(yī)保體系新階段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，深圳基本醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)已達(dá)1445.95萬(wàn)人，與1996年底數(shù)據(jù)比較，近22年間參保人數(shù)增長(zhǎng)超58倍，年均增長(zhǎng)率達(dá)20.4%。
?。ǘ┒鄬哟巍⒍鄼C(jī)制、多形式的醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，契合地方實(shí)際及人口特點(diǎn)。
深圳醫(yī)保建立多層次體系保障參保人權(quán)益，共分四個(gè)層次：第一層次為基本醫(yī)保，體現(xiàn)全國(guó)一致和公平性；第二層次為地方補(bǔ)充醫(yī)保，體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差別；第三層次為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，體現(xiàn)同一地區(qū)不同單位間經(jīng)濟(jì)差別；第四層次為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)保，體現(xiàn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)差別。其中深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保采用“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦”的模式，由自愿參保，實(shí)行獨(dú)立核算，承辦機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧方式實(shí)現(xiàn)重特大疾病的補(bǔ)充保障。第一個(gè)合作周期保費(fèi)為每人每年20元，第二個(gè)合作周期調(diào)整為每人每年29元。深圳醫(yī)保機(jī)制多元化，如：醫(yī)保待遇與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤、保大病兼顧保小病、實(shí)行“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”、通過(guò)信用等級(jí)評(píng)定實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用管理、積極推行“總額控制、結(jié)余留用”支付方式改革。深圳醫(yī)保實(shí)行多形式參保，以“一制三檔”為特色，分基本醫(yī)保1檔（即綜合醫(yī)保）、2檔（即住院醫(yī)保）和3檔（即農(nóng)民工醫(yī)保）三種形式。三種形式的基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”、住院“起付線”和“封頂線”。 農(nóng)村城市化人員、戶籍居民可在基本醫(yī)保1檔和2檔中任選一種參加，非深戶籍員工可在基本醫(yī)保三種形式中任選一種參加，符合城市特點(diǎn)及人群特點(diǎn)。
?。ㄈ┒嗲?、多方式、多選擇、多待遇的權(quán)益保障體系，凸顯從參保入口到待遇出口的保障特色。
一是通過(guò)多渠道解決困難群體籌資難問(wèn)題。低保人員由民政部門通過(guò)福利彩票公益金為其代繳醫(yī)保1檔保費(fèi)；領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的失業(yè)人員，則由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其繳納醫(yī)保2檔保費(fèi)；重度殘疾人員由殘疾人保障基金為其繳納醫(yī)保1檔保費(fèi)；農(nóng)村城市化人員由同富裕工程基金進(jìn)行保費(fèi)補(bǔ)貼；“4050人員”按照就業(yè)促進(jìn)政策規(guī)定享受社會(huì)保險(xiǎn)參保補(bǔ)貼；其他非就業(yè)居民、在校在園學(xué)生等參加醫(yī)保由財(cái)政按每人每年給予492元補(bǔ)助。
二是醫(yī)保支付及監(jiān)管方式多元。采用總額控制下的復(fù)合式支付方式，利于發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。深圳市作為全國(guó)三個(gè)實(shí)行按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市之一，試點(diǎn)工作正在有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。醫(yī)療監(jiān)管方式多樣化，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定、智能監(jiān)控系統(tǒng)信息化手段、購(gòu)買服務(wù)引入第三方核人核卡等多種方式對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的行為、參保人的就醫(yī)行為依法進(jìn)行監(jiān)管。
三是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋逐年增加。參保人就醫(yī)選擇眾多，有較大的選擇空間。參保人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也有較大選擇空間，從2014年12月23日起定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入由審批制改為備案制，并于2017年2月1日起進(jìn)一步降低備案標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅增長(zhǎng)，加上省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)上其他統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部被認(rèn)定為本市住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)時(shí)可選擇的機(jī)會(huì)隨之大幅增加?；踞t(yī)保1檔參保人門診就醫(yī)購(gòu)藥可選擇市內(nèi)任一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，2檔和3檔參保人盡管只能選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診就醫(yī)點(diǎn)，但如果對(duì)選定的機(jī)構(gòu)不滿意的話，選定的次月就可以更改，利于引導(dǎo)基層就醫(yī)、均衡醫(yī)療資源配置。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市共有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3842家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)1353家、定點(diǎn)藥店2489家。此外，全力推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，省異地就醫(yī)平臺(tái)上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共782家，其中深圳90家。深圳接入跨省平臺(tái)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共92家。2017年市內(nèi)醫(yī)保門診刷卡記賬6034.27萬(wàn)人次，住院刷卡記賬71.21萬(wàn)人次。在聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)賬的便捷服務(wù)下，現(xiàn)金報(bào)銷7.09萬(wàn)人次，僅占總診療人次數(shù)的0.12%。
四是全面提升醫(yī)療待遇保障力度。參保人除享受基本醫(yī)保待遇外，還享受地方補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)保待遇等；除享受住院、門診大病醫(yī)療保障待遇外，還享受普通門診醫(yī)療待遇。參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц断揞~的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹪僦Ц?0%，相當(dāng)于取消了基本醫(yī)保和地方補(bǔ)充醫(yī)保的“封頂線”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年基本醫(yī)療保險(xiǎn)1檔、2檔、3檔醫(yī)保政策范圍內(nèi)（基本醫(yī)療+地補(bǔ)醫(yī)療+平安重疾）門診報(bào)銷比例分別為92.74%、80.14%、72.37%，住院報(bào)銷比例分別為92.86%、88.32%、78.53%。目前，連續(xù)參保滿6年以上（72個(gè)月）的深圳參保人，基本醫(yī)保最高報(bào)銷限額為60.10萬(wàn)元，地方補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷100萬(wàn)元，共計(jì)最高限額超過(guò)160萬(wàn)元，待遇保障力度進(jìn)一步加強(qiáng)。
?。ㄋ模┗疬\(yùn)行良好及多角度強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)供給有效兌現(xiàn)“少繳費(fèi)、少跑腿”。
一是醫(yī)保參保繳費(fèi)加權(quán)全國(guó)最低。深圳醫(yī)保在維持醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，盡可能降低醫(yī)保費(fèi)率。在確保參保人享受高保障的情況下，基本醫(yī)?！耙恢迫龣n”保險(xiǎn)費(fèi)加權(quán)平均為2.98%，為全國(guó)最低。一檔醫(yī)保繳費(fèi)為本人月工資8.2%（個(gè)人承擔(dān)2%、單位承擔(dān)6.2%），二檔醫(yī)保繳費(fèi)為社平工資的0.8%（個(gè)人承擔(dān)0.2%，單位承擔(dān)0.6%），三檔醫(yī)保繳費(fèi)為社平工資的0.55%（個(gè)人0.1%，單位0.45%）。深圳醫(yī)保低繳費(fèi)水平對(duì)參保覆蓋亦貢獻(xiàn)了推動(dòng)作用。
二是持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦實(shí)現(xiàn)“少跑腿”。深圳醫(yī)保參保人在享受強(qiáng)保障的同時(shí)，也享受越來(lái)越便捷的社保服務(wù)。2016年6月深圳人社局與支付寶、微信、平安集團(tuán)、建設(shè)銀行、銀聯(lián)云閃付等支付平臺(tái)建立合作關(guān)系，推出醫(yī)保門診預(yù)約掛號(hào)和診療費(fèi)用移動(dòng)支付，大大縮短參保人看病掛號(hào)、繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間。目前，移動(dòng)支付試點(diǎn)已覆蓋深圳45家就診量較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；已有4家連鎖醫(yī)保定點(diǎn)藥店共計(jì)超過(guò)1000個(gè)零售網(wǎng)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)掃碼支付，進(jìn)一步方便參保人就醫(yī)購(gòu)藥。深圳社保通過(guò)建立個(gè)人網(wǎng)頁(yè)、微信、社保自助終端三位一體“互聯(lián)網(wǎng)+社保經(jīng)辦”模式，持續(xù)拓展線上服務(wù)路徑，參保人足不出戶或在家門口就可享受33項(xiàng)服務(wù)，如參保信息查詢、個(gè)人賬戶余額查詢、醫(yī)療消費(fèi)情況查詢、門診大病認(rèn)定結(jié)果查詢、醫(yī)療賬戶家庭綁定、個(gè)人社康點(diǎn)綁定、少兒大學(xué)生繳費(fèi)、補(bǔ)扣費(fèi)和停繳、參保證明打印、社保關(guān)系轉(zhuǎn)移憑證查詢打印、社?？⊕焓Ш徒獬龗焓У?。此外，大力推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算民生工程，大大緩解了參保人異地就醫(yī)墊資難、報(bào)銷難和周期長(zhǎng)的問(wèn)題。與此同時(shí)，深圳社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)購(gòu)買服務(wù)的形式，為部分因刷卡故障等特殊原因所致需現(xiàn)金報(bào)銷的參保人，開(kāi)通省外受理渠道，委托商保機(jī)構(gòu)異地受理材料，目前委托四家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別在10個(gè)就診量較集中的城市設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷受理點(diǎn)（網(wǎng)點(diǎn)共計(jì)39個(gè)），為深圳的異地就醫(yī)參保人提供便捷受理服務(wù)，大大縮短往返路程及耗時(shí)。
基于深圳地方特色的“多層次、多機(jī)制、多形式、多渠道、多方式、多選擇、多待遇、少繳費(fèi)、少跑腿”七多兩少全民醫(yī)保體系，有效發(fā)揮了參保覆蓋面較廣、醫(yī)療保障水平較高、基金收支狀況良好、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)相對(duì)合理、分級(jí)診療效果較明顯的醫(yī)療保障職能，使廣大參保人充分共享社保改革惠民成果。（市社保局 沈華亮 周曉真）
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