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深人社規(guī)〔2014〕16號

各有關單位：

　　為規(guī)范本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，維護社會醫(yī)療保險參保人的權益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的有關規(guī)定，制定了《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　特此通知。

　　深圳市人力資源和社會保障局

　　2014年12月22日

　　深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

　　第一條 為規(guī)范本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）的管理，維護社會醫(yī)療保險參保人的權益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的有關規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于市社會保險機構對定點醫(yī)療機構的管理。

　　本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)市社會保險機構確定且與之簽訂服務協(xié)議、為本市社會醫(yī)療保險參保人提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

　　第三條 市社會保險機構根據(jù)本辦法及服務協(xié)議對本市定點醫(yī)療機構開展監(jiān)督管理工作。

　　第四條 申請定點的醫(yī)療機構具備下列條件的，市社會保險機構依照本辦法規(guī)定的程序確定為定點醫(yī)療機構：

　　（一）屬于經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療機構，或者經(jīng)軍隊主管部門批準并經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構；

　　（二）按照《深圳市社會醫(yī)療保險新增定點醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表》（見附件）評分達到85分以上。

　　第五條 醫(yī)療機構申請成為定點醫(yī)療機構的，應當向市社會保險機構提交以下材料：

　?。ㄒ唬渡钲谑猩鐣t(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》；

　?。ǘ夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；軍隊醫(yī)療機構另需提交軍隊對外有償服務許可證及有償收費許可證；申請生育保險資格的醫(yī)療機構另需提交《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；

　?。ㄈ┽t(yī)療機構設置批復文件、等級評審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當?shù)燃壸C明材料；

　　（四）按照《深圳市社會醫(yī)療保險新增定點醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表》自評85分以上的證明材料及自評評分標準表。

　　醫(yī)療機構內(nèi)獨立核算的機構或是其持有獨立的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機構，應單獨申請定點醫(yī)療機構資格；醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應按醫(yī)療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料。

　　第六條 醫(yī)療機構申請成為定點醫(yī)療機構的，市社會保險機構按照下列程序確定：

　?。ㄒ唬┟吭率?個工作日接收申請材料；

　　（二）材料齊全的，自接收材料之日起2個工作日內(nèi)決定受理；材料不齊或者材料不符合要求的，應自接收材料2個工作日內(nèi)一次性告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到補正材料通知之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請；

　?。ㄈ┦芾砗?5日內(nèi)，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險新增定點醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表》規(guī)定對醫(yī)療機構進行評分；

　　（四）對評分達到85分以上的醫(yī)療機構予以公示，公示期為7日。公示期內(nèi)未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評定結果的，核準為定點醫(yī)療機構，并向社會公布。

　　第七條 市社會保險機構對經(jīng)確定的定點醫(yī)療機構頒發(fā)深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標牌，并與之協(xié)商簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。協(xié)議終止或解除的，醫(yī)療機構應當及時交回標牌。

　　第八條 醫(yī)療服務協(xié)議主要內(nèi)容應當包括：服務項目、科室及其他服務內(nèi)容，服務質量要求及監(jiān)督辦法，醫(yī)療費用結算辦法和償付標準，暫停定點等違約責任，協(xié)議變更、解除的條件和程序，雙方認為需要約定的其他內(nèi)容。

　　第九條 定點醫(yī)療機構應當履行下列義務：

　?。ㄒ唬﹪栏駡?zhí)行社會醫(yī)療保險有關規(guī)定，履行服務協(xié)議。制定相應的醫(yī)療保險管理制度；二級以上醫(yī)療機構設立獨立的醫(yī)療保險辦公室；明確醫(yī)療保險分管負責人，配備社會醫(yī)療保險專職管理人員；

　?。ǘ┦褂梅稀短幏焦芾磙k法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；

　?。ㄈ┥鐣t(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據(jù)單獨妥善保存；

　　（四）按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息；

　?。ㄎ澹嵭虚T診和住院費用清單制；

　?。┙⒛夸浲忉t(yī)療費用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

　?。ㄆ撸﹪栏駡?zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫(yī)療費用時核驗社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

　?。ò耍﹪栏癜凑栈踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

　　（九）新開展的診療項目按本市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法執(zhí)行，診療項目未經(jīng)申請準入的，其費用不得記入醫(yī)療保險賬內(nèi)。

　　第十條 定點醫(yī)療機構情況發(fā)生變化，不具備本辦法第四條第二項規(guī)定條件的，應當在變化發(fā)生之日起30個工作日內(nèi)報告市社會保險機構，并在市社會保險機構要求的期限內(nèi)整改。

　　第十一條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，由市社會保險機構取消其定點，解除服務協(xié)議：

　　（一）不具備本辦法第四條第一項規(guī)定條件的；

　　（二）采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫(yī)療機構被查實的；

　?。ㄈ┒c醫(yī)療機構未按本辦法第十條規(guī)定向市社會保險機構告知變化情況的；

　?。ㄋ模┦猩鐣ｋU機構按第十條的規(guī)定要求限期整改，期滿仍不符合第四條二項規(guī)定條件的；

　　（五）連續(xù)兩次被評定為信用等級B級的；

　　（六）服務協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停定點兩次的。

　　第十二條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，負直接責任的醫(yī)療機構及所屬分支機構、延伸機構或者直接責任人新開辦的醫(yī)療機構及所屬分支機構、延伸機構，自市社會保險機構確認之日起36個月內(nèi)，不得申請成為定點醫(yī)療機構：

　?。ㄒ唬┎扇√摌?、篡改等不正當手段報送申請資料的；

　　（二）因違反社會保險規(guī)定而被取消定點醫(yī)療機構資格的；

　　（三）原定點醫(yī)療機構停業(yè)或關閉后未按規(guī)定向市社會保險機構報告的。

　　第十三條 經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、所有制形式、執(zhí)業(yè)地址、服務對象、醫(yī)療機構級別、診療科目及大型診療項目、床位等以及合并或分立的定點醫(yī)療機構，應自批準變更之日起30個工作日內(nèi)持書面變更申請及有關批準文件，到市社會保險機構辦理信息變更手續(xù)。

　　第十四條 定點醫(yī)療機構被暫停定點的，如需恢復定點，應當在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險機構提交恢復定點申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查符合整改要求的，在20個工作日內(nèi)恢復定點。

　　逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點。

　　第十五條 醫(yī)療服務協(xié)議有效期不超過2年，期間有新增約定事項，通過補充協(xié)議予以明確。

　　定點醫(yī)療機構應當在醫(yī)療服務協(xié)議期滿前2個月內(nèi)向市社會保險機構提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續(xù)簽。

　　第十六條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準的社區(qū)健康服務機構，無本辦法第十二條規(guī)定情形的，在開業(yè)前1個月向市社會保險機構提出申請并按本辦法第五條規(guī)定提交相關材料，可確定為定點醫(yī)療機構。

　　第十七條 本辦法實施前已取得定點的定點醫(yī)療機構，其服務協(xié)議繼續(xù)履行；服務協(xié)議期滿申請續(xù)簽，但不具備本辦法第四條第二項規(guī)定條件的，應當自本辦法實施之日起18個月內(nèi)滿足規(guī)定條件；逾期仍不符合規(guī)定條件的，取消定點。

　　第十八條 本辦法自2014年12月22日起施行?！渡钲谑猩鐣t(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》（深勞社規(guī)〔2008〕22號）自本辦法實施之日起廢止。